Le Professeur Alan Ebringer (*) a étudié au travers de travaux sérologiques, microbiologiques et immunologiques le lien qui existe entre la Spondylarthrite, le gène HLAB27 et la présence dans l'intestin  de la bactérie Klebsiella Pneumoniae,

  le document original en anglais: ici


 



  le Pr Ebringer, et d'autres chercheur indépendants ont étudié pendant plusieurs années le rôle causal de la bactérie Klebsiella Pneumonia dans la Spondylarthrite Ankylosante chez les individus porteurs de HLAB27. Il resort de ces travaux qu'il existe un mimétisme moléculaire entre certaines protéines de Klebsiella et le gène HLA incriminé, et que la production d'anticorps contre ce germe de la flore intestinale pathogène est à l'origine des symptômes de la SPA.

(*)de la division des sciences bio-moleculaires, king's college, Université de Londre; Departement de rhumatologie, faculté de médecine, middlesex hospital, london, england.

TRADUCTION:


La SPondylarthrite ankylosante est causée par le Klebsiella


la preuve par les études immunologiques, microbiologiques, et sérologiques.
Alan Ebringer & Co. de la division des sciences biomoleculaires, king's college, Université de Londre; Departement de rhumatologie, faculté de médecine, middlesex hospital, london, england.

definition du problème: le lien entre Klebsiella et spondylarthrite ankylosante

     La spondylarthrite ankylosante (SPA)  est provoqué par l'infection à Klebsiella Pneumoniae. La raison de proposer cette bactérie particulièrement, comme agent causal de cette maladie, est que des anticorps spécifiques à ce microbe, mais pas à douze autres, ont été démontrés par deux groupes, au début par notre équipe en Angleterre et plus tard par un autre groupe en Finlande.
Les patients souffrant de SPA, pendant des phases actives de la maladie, comme définies par un syndrome inflammatoire, ont des anticorps spécifiques aux Klebsiella Pneumoniae, mais pas à d'autres bactéries, comme :
Burgdorferi de Borrelia
Campylobacter Jejuni
Chlamydia Trachomatis
Escherichia coli
proteus Mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella typhimurium
Shigella sonnei
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Yersinia enterocolitica
candida Albicans

     c'est en 1976 que pour la première fois une association fut suggérée entre ce bacile gram nétatif et la SPA, une arthrite inflammatoire chronique. En utilisant 3 approches différentes incluant des critères immunologiques, microbiologiques et serologiques. cet article passe en revue le fond et la preuve qui lie la présence de la klebsiella au développement de l'inflammation récurrente dans la SPA, particulièrement pendant des phases actives de la maladie.
Si une association peut être clairement établie entre la klebsiella et la SPA, alors ceci a des implications thérapeutiques importantes. Elle pourrait fournir une nouvelle façon de traiter ou de controler au moins les phases inflammatoires graves et actives de la maladie, particulièrement pour les plus jeunes patients, avant que les déformations ou l'ankylose grave du rachis dorsal soit développés, évitant ou empêchant de ce fait les conséquences graves de la SPA.
En outre, une réponse thérapeutique,aura par elle-même, des implications théoriques importantes parce qu'elle pourra fournir la preuve additionnelle que le klebsiella est l'agent causal de cette maladie.

     La présence des anticorps spécifiques anti-Klebsiella chez les patients atteints de SPA, pendant des phases aiguës de la maladie, indique clairement que ces patients ont été récemment exposés à ces bactéries spécifiques, et la proposition spéculative est faite que l'immuno-réaction conséquente mène aux complications pathologiques secondaires "de l'arthrite réactionnelle" particulièrement chez un individu génétiquement prédisposé, tel qu'un porteur du gène HLA-B27." L'essai de cette théorie est clair et relativement simple : faire disparaitre les anticorps anti-klebsiella par l'élimination des bactéries impliquées, en utilisant des antibiotiques . le résultat: cette technique devrait mener à la réduction de l'inflammation, qui peut être évaluée aisément par une baisse du syndrome inflammatoite (VS. et CRP).

   Si le syndrome inflammatoire diminue, alors les constatations cliniques vont surgir, si l'élimination des anticorps antibactériens spécifiques mène à l'amélioration et à l'arret de la progression de la maladie. Il est évident que les dommages qui s'étaient déjà produits, comme les déformations articulaires, les contractures, ou "la colonne en bambou," ne pourront pas être changés par de telles procédures thérapeutiques. La limite clinique qui sera prévue si cette théorie est correcte est qu'aucun nouveau dommage ne se produira chez les patients SPA quand les anticorps spécifiques d'anti-Klebsiella auront disparu et le syndrome inflammatoire sera revenu aux niveaux normaux.
Si la maladie continue de progresser en dépit de la disparition des anticorps spécifiques après thérapie antibiotique ou diététique, alors ceci indiquera que les anticorps antibactériens spécifiques sont des epiphenomènes intéressants se produisant dans la SPA, mais les bactéries évoquant ces réponses ne sont pas les agents causaux de cette maladie.

historique

Bien que le premier squelette d'arthritique présumé atteint de SPA fut décrit par Connor, à Paris en 1692, ce n'est pas avant la fin du XIXe siècle que la SPA fut considérée comme un désordre inflammatoire différent de la colonne et des grandes articulations par des scientifiques européens comme Bechterew en russie, Fagge en angleterre, Marie en France, Strumpell en allemagne. Dans la littérature américaine, la SPA est considérée comme une variante de la polyarthrite, et apellée "spondylarthrite rhumatoïde". Ce n'est pas avant la publication des critères de Rome et de NewYork (1961 & 1966) qu'un consensus fut accepté, et la SPA reconnue comme une entitée distincte de la PR.
Quelques années plus tard, la séparation clinique des 2 pathologies fut confirmée par des preuves inattendues, quand des scientifiques européens et américains ont démontré que les 2 maladies étaient rapportées chez patients porteurs de gènes HLA différents. HLAB27 est trouvé fréquemment dans la SPA, tandis qu'une fraction importante de patients atteints de PR sont porteurs de HLA DR4, comparé à la fréquence de ces antigènes dans la population non malade. L'association aux gènes HLA a modifié de façon significative notre vision de la rhumatologie dans ce fait qu'aucun modèle explicant les 2 maldies, SPA et PR, ne puisse être proposé sans que, dans le même temps, on puisse apporter des explications concernant ces observations immunogénétiques. Est ce que ces observation immunogénétiques,comme la présence de HLAB27 dans la SPA, puisse être lié à des bactéries gram-négatives, comme le Klebsiella?


HLAB27 et arthrite réactive aux gram négatifs

C'est l'association entre les antigènes de HLA et les complications arthritiques se produisant après  les infections entériques qui a fourni les indices essentiels pour identifier les agents bactériologiques spécifiques impliqué dans la SPA et les maladies liées. Les trois micro-organismes gram-négatifs principaux liés à l'arthrite réactive suivant des infections entériques sont des salmonelles, Shigella, et Yersinia, et la plupart des patients affectés sont des porteurs de HLA-B27.
ces observations fournissent un indice possible que n'importe quel agent infectieux pathogène peut être impliqué dans la SPA. L'agent pourrait être probablement un microbe gram-négatif, lié aux salmonelles, au Shigella, ou au Yersinia, mais ne doit pas avoir de tels effets intestinaux aigus (diarrhée).
Un tel microbe pourrait aisément être un membre de la flore normale et commensale des entrailles. Ainsi il ne serait pas aussi inattendu dans la SPA puisque déjà associé à d'autres formes d'arthrites réactionnels chez les porteurs de HLAB27 et le microbe connus comme résidant pathogène de la flore intestinale.
Parce que l'arthrite réactionnelle (AR) est également présente dans le syndrome de Reiter et la fièvre rhumatismale, aussi bien que dans l'arthrite réactive aux bactéries gram négative, prouver la possibilité d'un processus semblable de fonctionnement entre la SPA ou l'arthrite réactionnelle n'est pas si nouveau ou un concept révolutionnaire! et c'est tout à fait compatible avec des précédents et des exemples pathologiques existants ; cependant, il doit être évident que le concept "de l'arthrite réactive" casse un des postulats de Koch pour incriminer un microbe comme cause d'une infection.
Clairement, le microbe causal ne doit pas être trouvé aux emplacements des lésions pathologiques (articulations, enthèses) mais quelque part ailleurs, et c'est une réponse immunologique croisée faisant intervenir les anticorps et les cellules immunocompétantes qui causent les lésions tissulaires secondaires, qui sont caractéristiques des arthrites réactionnelles ou de la fièvre rhumatismale.

    Ainsi si SPA et la Polyarthrite rhumatoïde sont des formes d'arthrite réactionnelles, cela expliquerait pourquoi en dépit d'une recherche intensive des agents causaux dans les articulations et les liquides synoviaux au cours des 100 dernières années, aucun jusqu'ici n'a été identifié formellement.
  Le concept de l'arthrite réactionnelle, une fois appliqué à la SPA et la PR, admet qu'aucun agent viral ou bactérien ne sera trouvé dans les articulations des patients arthritiques, une espérance plus ou moins en accord avec des observations négatives courantes.
Où devrait on rechercher un  tel facteur microbiologic déclencheur ? Dans la fièvre rhumatismale (rhumatisme articulaire aigu), le streptococcus est situé dans les amygdales et la région respiratoire supérieure ; dans la maladie de Reiter, l'agent est dans l'urètre, et dans les salmoneloses, L'arthrite réactive à Shigella , et à Yersinia, le microbe est trouvée dans l'intestin. Voilà une réponse possible à la question de la localisation de l'agent viral ou bactérien dans l'association immunogénétique de de HLA-B27 en de SPA.

HLA-B27- LA DIMENSION IMMUNOGENETIQUE

Il est établi que la SPA est associé au gène HLAB27 dans tous les groupes examinés, qu'ils soient Européens, Japonais, asiatiques du sub-continent indien. Et la SPA est rare dans les populations où le gène est presque absent (africains noirs). A contrario, dans les groupes où HLAB27 est présent au delà de 15 à 20%, LA SPA est courante, à la manière d'une maladie endémique, comme observé chez les eskimos et les indiens Athabascan d'amérique du nord. La plus grande prévalence de SPA a été observée chez les indiens Haida qui ont une fréquence importante de B27, 50% de la population des indiens Haida sont porteurs de HLAB27, et virtuellement 100% des malades de SPA sont des porteurs de HLA B27 .
La prévalence de la SPA est en corrélation avec celle du gène B27 dans tous les groupes ethniques mais il faut noter que la grande majorité des porteurs de B27 sont sains et exempt de maladie. Bien que la fréquence de B27 soit élevée chez les patients atteints de SPA, ils ne représentent que rarement 100% des malades, et celà pose la question des patients non porteurs de HLA B27.
Des preuves récemment présentées suggèrent fortement que les SPA avec HLAB27+ et les SPA sans HLAB27 sont des entitées différentes. Dans la littérature médicale concernant les SPA avec ou sans HLA-B27, il a été montré que chez les patients B27 négatifs, l'age moyen de début est la trentaine, l'incidence de la maladie semble être la même pour les 2 sexes, et l'arthrite est fréquemment associée à la maladie de Crohn ou au Psoriasis.

Il y a quelques années, il a été observé qu'il y avait une plus grande prévalence de l'Uvéite antérieure aigue (UAA) chez les B27 positifs aux états unis, des observations similaires ont été faites aux Pays-Bas. De plus, il est inhabituel d'observer des familles 2 ou 3 personnesliées au premier degrés affectées de SPA primaire HLA-B27 négatives en l'absence de Psoriasis ou de maladie inflammatoires de l'intestin. En général, les patients HLAB27 négatifs développent rarement des maladies sévères en l'absence de maladies inflammatoires des l'intestin ou de Psoriasis, au moins en allemagne et en angleterre (selon une étude faite sur ces populations). Clairement, la présence de B27 est important pour définir les SPA sévères, puisque le gène B27 apparait comme "un gène arthrogénique".
Celà peut être prouvé en transférant le gène HLA-B27 sur des animaux d'expérimentation. De tels animaux trangéniques développent des arthrites s'ils sont exposés à des bactéries gram-négatives telles que Yersinia, un des germes impliqué dans les arthrites réactionnelles liées à HLAB27 (chez l'homme). ¨Plusieurs groupes ont rapportés des expériences avec des souris trangéniques, qui montrent que ces souris HLA-B27+ développent des formes d'arthrites quand on expose les animaux à des bactéries gram-négatives, tel que Yersinia, alors la fréquence de l'arthrite atteint presque 100%.
Presques 2 décénies plus tôt, il avait été proposé que le gène HLAB27 n'était qu'un marqueur de la présence d'un second gène proche des environs de B27(sur le chromosome?), et qui coderait pour un gène proposé comme le "gène de la SPA".
On imaginait ce "gène de la SPA" comme un chainon malade lié à B27, celà portait le nom de "la théorie des 2 gènes". Toutefois, le manque de dissociation entre SPA et HLA-B27 dans les études familiales, l'association de la SPA et de HLA-B27 dans différents groupes raciaux, la preuve montrant que les SPA avec HLAB27+ et celles sans ce gène sont des entités différentes, et la démontration que par des études sur des espèces transgéniques que le gène B27 est "arthrogénique" montre clairement que la théorie des deux gènes n'est plus valable et n'apporte pas l'explication de l'association de B27 avec la SPA.
L'hypothèse fondamentale de la théorie "à un gène" est que seul un gène est impliqué, ce qui suggère que le gène HLAB27 lui même est prédisposant à la SPA. Pour l'instant, les deux principales théories en vigeurs pour expliqer l'association de B27 avec la SPA sont toutes les 2 basées sur l'hypothèse que le gène B27 est un gène "arthrogénique", qui associé à des facteurs environnementaux provoque la maladie.

La preuve suggérant l'interaction des facteurs environnementaux provient d'études chez les vrai jumeaux, qui montrent que la fréquence du développement de la SPA chez le second vrai jumeau quand le premier est malade, c'est à dire le taux de concordance, est bien inférieur à 50%


MODÈLES THÉORIQUES POUR EXPLIQUER L'ASSOCIATION DE HLA-B27 et SPA

   Les 2 principales théories essayant d'expliques l'association du gène HLA B27 avec la SPA sont: la théorie des récepteurs et la théorie de la ressemblance moléculaires. Toute théorie essayant de répondre à ce qui cause la SPA et la PR, devra fournir une explication concernant les spécificités de ces maladies:
   1-le rapport homme/femme qui de 3/1 dans la spa et de 1/3 dans la PR
   2-dans la SPA, 96% des patients sont porteurs de HLAB27, dans la PR, 70% portent le gène HLADR4
   3-le taux de concordance chez les jumeaux identiques dans la SPA est de 40%, dans la PR il est de 20%

Il est clair que tous les deux SPA et la PR possèdent des facteurs de spécificité  différents, qui peuvent être employés pour examiner la validité et la viabilité de n'importe quel modèle théorique proposé pour expliquer l'association de HLA avec la maladie.
voici les modèles théoriques proposés:

la théorie des récepteurs

   L'infection permanente doit se situer dans l'intestin, ou plus précisément dans la muqueuse du grèle. Les études par iléocoloscopies (Mielant & co) ont montré que plus de 50% des patients qui ont une SPA active présentes des signes histologiques évidant d'inflammation intestinale. Si la muqueuse du grèle est infectée, alors nous devons retrouver des ganglions anormaux dans le mésentère, le bassin. Il y a quelques années, des travaux français ont décrits des anormalités des ganglions lymphatiques sacré et du bassin chez les sujets atteints de SPA par la technique de lymphangiographie, il ont observé que l'inflammation  et la sclérose de ces ganglions est non seulement sont présent dans la SPA, mais aussi que les changements de ces ganglions semblent précéder les changement "radiologiques" de la colone vertebrale et des articulations sacro iliaques.

Le mécanisme pathogénétique de la SPA peut être décrit brièvement comme suit:


la théorie des récepteurs propose qu'une molécule HLA de classe I agit comme une cavité réceptrice capable de se lier à un polypeptise environnemental, externe et pas encore défini; et qui parfois augmente la suceptibilité du patient à développer une maladie. la théorie des récepteurs est pour l'instant la piste la plus admise par les scientifiques. Elle est issue de l'idée, initialement proposé par Zinkeman-gel& Doherty, que les molécules HLA de classe I présentent des antigènes. des études cristalographiques récentes par Bjokman & Co montre que la molécule HLA-A2 (...technique)présente un site pouvant contenir ou présenter des polypeptides , ceci est en rapport avec la fonction structurelle de présentation d'antigènes  des molécules HLA de classe I
à l'heure actuelle, la nature du polypeptide "arthrogène" présent sur le récepteur HLAB27 n'est pas identifié. jusqu'à ce qu'un tel polypeptide soit trouvé, la validité de la théorie des récepteurs restera non essayé. Et donc, la validité de la théorie des récepteurs dans l'explication des mécanismes de la SPA reste inconnu. Pour l'instant, cette théorie n'offre aucune possibilité thérapeutique testable, dans la SPA ou la PR.


théorie de l'imitation moléculaires

   La théorie de l'imitation moléculaire propose que l'antigène HLA présente une séquence qui ressemble biochimiquement & immunoliquement à une autre séquence, située sur un agent environemental, comme une bactérie. La théorie de l'imitation moléculaire fut proposée pour la première fois en 1976, quand il fut suggéré que plusieurs bactéries gram négatif, comme le klebsiella, shigella & Yersinia appotaient des antigenes capables d'induire des réactions croisées avec le gène HLAB27.

   En 1977, augmentation des cas d'isolement de bactéries klebsiella provenant des patients SPA est rapporté depuis Londres.

   En 1980, un sérum allogénic humain anti B27 capable de lier de façon préférentielle des antigenes de Klebsiella a été testé de 3 façons différentes: hémaglutination, analyse radio-fixation et l'analyse de concurence d'antigenes. PLus tard, d'autres résultats obtenus dans d'autres centres de recherche sont venus confirmer l'hétérospécificité entre HLAB27 et bactéries gramnégatif.

   En 1984, un groupe d'Amsterdam a rapporté qu'un sérum anti HLAB27 monoclonal de souris a montré une capacité de fixation accrue aux antigènes de klebsiella, shigella & yersinia

   En 1985, une équipe de Los angeles a effectué l'expérience inverse, en décrivant l'anticorps monoclonal anti-yersinia, celui-ci a réagit avec 12 des 12 lignées de lymphoblastes porteurs de B27, mais avec seulement 4 des 31 lignée de lymphoblastes nonB27. Toutefois, 3 des quatres lignées de lymphoblastes nonB27 qui ont réagi étaient porteurs de HLAB7, un antigène connu pour ses réactions croisés avec le gène B27.
http://www.kickas.org/medical/14.jpg

   En 1986, on a montré que l'anticorps anti-HLA-B27 (m2) monoclonal réagi spécifiquement à un composant de 70 kD des klebsiella, tandis qu'une telle réactivité n'a pas été démontrée avec cinq autres anticorps monoclonaux.

   en 1987, les recherches du groupe d'Oldstone a identifié une séquence d'acides aminés identiques dans la molécule HLAB27 et dans l'enzyme nitrogénase réductase des klebsiella P. qui plus est, des anticorps contre cette séquence commune ont été retrouvés dans le sang de patients atteints de SPA. Dans le cas du gène HLAB27, l'épitope incriminé est situé sur la bordure extérieure de la chaine alpha1, il est ainsi accessible aux anticorps dirigés contre des molécules de Klebsiella lors de réactions croisées (voir figure 1). l'identification d'un tel épitope pose la question de savoir si des tels les anticorps qui réagissent avec lui réagiront aussi avec les cellules porteuses de HLAB27

   En 1989, Husby & co. ont montré qu'un anti sérum de rat développé contre l'enzyme nitrogénase du Klebsiella, qui contient la séquence partagée avec le  gène B27 a réagit avec 13 des 14 biopsies articulaires de patients HLAB27 positifs; mais avec aucune des biopsies de patients HLAB27 negatifs.

   

celà voudrais dire que la ressemblance moléculaire qui existe entre le klebsiella et HLAB27 puisse se résumer à la similitude de 6 acides aminés. Ainsi, on ne peut pas dire que le terme d'"imatation moléculaire" soit inadapté quand on étudie les réactions croisées entre des antigènes bactériens et des molécules HLA. En outre, cette imitation moléculaire semblerait fournir un modèle simple pour la pathogénie SPA chez les individus génétiquement susceptibles.


MIMETISME MOLECULAIRE ET SPA

   S'il y a réaction croisé entre les antigènes HLA et ceux des bactéries, alors l'infection par ces micoorganismes va conduire à la production d'anticorps, qui auront simultanément une activité antimicrobienne, anti-soi et auto immune. seulement une petite proportion, ou un sous ensemble de ces anticorps anti-bactériens auront une activité antisoi ou auto immune. Les antigènes bactériens apportant des séquences partagées avec B27, seront immunogènes, particulièrement sur les bords des séquences partagées, parce que c'est à cet endroit que le système immunitaire ne saura pas faire la différence avec ses propres antigènes(...discussion technique sur les séquences d'acides aminé de la protéine nitrogénase et la production d'anticorps auto immuns ou non)

   Un processus semblable se produit dans la fièvre rhumatismale quand, présent en petite quantité, de tels anticorps n'activeraient pas la cascade du complément, et donc, aucun événement cytotoxique et aucune inflammation ne s'en suivrait (Fig. 2A).
  Quand de tels anticorps sont présents dans des concentrations élevées, ils activeraient la cascade du complément avec la stimulation de l'inflammation qui par la suite peut avoir comme conséquence des dommages et la fibrose localisées de tissu, particulièrement dans les entheses autour des articulations (fig. 2B) de colonne lombaire et des sacroiliaques.
  Si les bactéries sont présentes dans l'intestin ou le mucus intestinal, on peut prévoir que les ganglions de lymphe relatifs, qui sont présents dans le mesentère de l'intestin et du bassin, seront étroitement liés anatomiquement aux articulations de colonne lombaire et des sacroiliaques, et donc, que des titres élevés d'anticorps seront présents dans ces secteurs, qui sont les emplacements pathologiques principaux de l'expression de la SPA. La production continue des titres élevés d'anticorps mènerait à l'inflammation autour de la colonne lombaire et des sacroiliaques, et donc, la présence des signes cliniques et des symptômes liés à cette pathologie.

   Dans les situations d'infections persistantes, les anticorps passeraient des noeuds de lymphe mésentériques et pelviens à la circulation générale, et de tels anticorps devraient non seulement être ainsi discernables dans le sang, mais affecteraient également des emplacements plus distaux, tels que le cou, l'uvea (iritis), et les autres grandes articulations périphériques.
http://www.kickas.org/medical/11b.jpg

l'infection persistante doit résider dans l'intestin, plus précisément dans la muqueuse du grèle. Des analyses iléo-coloscopiques (Mielant & Co.) ont montré que plus de 50% des patiens souffrant de SPA ont des manisfations hystologiques attestant de l'inflammation de l'intestin. Si la muqueuse du grèle est affectée, alors des anomalis devront aussi être présentes dans le mésentère adjacent, présacré, et les ganglions lymphatiques pelviens. Il y a plusieurs années, des chercheurs français ont décrit des anomalies dans les ganglions lymphatiques pelviens et sacrés des patients atteint de SPA en utilisant la lymphangiographie, ils ont décrit que l'inflammation et la la sclérose de ces ganglions n'étaient pas le seul signe dans la SPA, mais que les changements observés semblaient précéder le développement d'images radiologiques typiques de la SPA au niveau lombaire et sacré-iliaque.

le mécanisme patho-génétique de la SPA, en utilisant l'hypothèse du mimétisme moléculaire peut être décrit de la façon suivante:

1/INFECTION se produit sur la muqueuse intestinale de l'iléon et du colon ascendant, dans lesquels la bactérie se multiplie en fonction de la quantité d'amidon ingéré par le patient. L'infection est à un endroit différent d'une éventuelle localisation de lésion d'arthrite (SPA)
2/des ANTICORPS contre klebsiella sont produits dans les ganglions lymphatiques qui drainent l'iléon inférieur, qui sont localisés dans le mésentère, lui même attaché à la face antérieur de la colone vertébrale. une concentration élévée d'anticorps anti Klebsiella est produite dans ces ganglions qui sont proches anatomiquement & géographiquement des principaux sites de poussées de la SPA, à savoir la colone lombaire et les articulations sacro-iliaques. Une sous catégorie de ces anticorps aura la capacité de s'attaquer aux cellules porteuses de HLAB27
3/l'INFLAMMATION sera déclenché par ces anticorps anti klebsiella, qui en s'attaquant aux cellules porteuses de B27 activeront "la cascade du complément", la mort des cellules, et des dégats tissulaires. le stade ultime de l'inflammation est la fibrose, caractéristique dans la SPA (donc l'ankylose, note perso)
4/PASSAGE A LA CHRONICITE, due à la répétition des cycles d'infections qui vont entrainer des vagues récurrentes d'anticorps anti-klebsiella et de nouveaux domages tissulaires. Si cette fibrose généralisé se manifeste autour de la colone lombaire, on parlera de Spondylarthrite ankylosante

Y a t'il des preuves en faveur d'un processus pathologique dans la SPA faisant intervenir un mécanisme de mimétisme moléculaire??
l'antiserum dirigé contre la proteine nitrogenase du klebsiella, contenant la séquence partagée QTDRED, s'est montré capable de s'attaquer à des biopsies sinoviales provenant de patients spondylarthritiques HLAB27+, mais pas aux biopsies obtenues sur des patients psondylarthritiques B27 négatifs; celà suggère que cet épitope puisse être la cible de l'activité immunologique.

En 1990, Baines & co montraient que le sérum anti-klebsiella de lapin se dirigeait en majeure partie vers des lymphocytes obtenus de 30 spondylarthritiques B27+ et de 21 non malades porteurs de B27+ comparés à l'attaque obtenue sur des lymphocytes de B27négatifs sains. Ainsi, des lymphocytes HLAB27+ obtenus de patients spondylarthritiques ou sains réagissent de façon similaire au sérum anti-klebsiella, celà suggère qu'il n'y a pas de différence entre les molécules HLAB27 des 2 groupes. Celà est en accord avec les études en biologie moléculaires qui indiquent que le gène HLA-B27 lui même ne diffère pas entre les patients souffrant de SPA et les porteurs sains, tandis que Ivanyi n'a pas pu trouver de dysfonctionnement dans le gène HLAB27 qui expliquerait son rôle dans la SPA. Finalement, Ewing & Co, en utilisant des protéines de synthèse ont démontré que des taux élevés d'anticorps s'attaquant ont été trouvés sur les berges de la séquence partagée, QTDRED.

Parce que des anticorps allogéniques antiHLA-B27 s'attaquent aux antigènes de Klebsiella et que des anticorps xénogéniques dirigés contre des antigènes de Klebsiella s'attaquent de préférence aux cellules porteuses de gènes HLA-B27, il n'est pas trop spéculatif de suggérer qu'en présence de taux élevés d'anticorps anti-Klebsiella, des lésions caractéristiques de la SPA puissent apparaitre.

Si l'hypothèse doit être considéré comme un modèle valide de pathogénie de la SPA, il est clairement logique d'espérer trouver des antigènes (bactérie Klebsiella) et des anticorps (immunoglobulines anti-Klebsiella) chez les patients ayant une spondylarthrite en activité.

ETUDES MICROBIOLOGIQUES

En 1996, quand nos études expérimentales ont suggéré qu'il pourrait y avoir une réaction croisée entre HLAB27 et quelques bactéries (coloration) Gram négatives comme enterobacter, klebsiella, salmonella, shigella et yersinia, une recherche clinique sue la SPA a été montée à l'hôpital middlesex de Londres. Il a rapidement été mis en évidence que seul la bactérie klebsiella a pu être isolé des selles des patients spondylarthritiques

En 1997, nous avons publié une étude englobant 63 spondylarthritiques montrant que le germe klebsiella pouvvait être isolé plus fréquemment durant la phase active de la maladie. Dans une seconde étude englobant 163 patients, nous avons montré qu'une rechute clinique de la SPA était précédé par l'apparition de Klebsiella dans les prélèvements de selles, et que la maladie inflammatoire active était associée des taux sériques d'IgA, suggérant qu'un agent micribien agirait au travers d'une muqueuse, tel l'intestin.

L'Uveite intervient dans environ 30% des cas de spondylarthrites, mais parce que l'UAA (uveite antérieure aigue) intervient volontier dans les SPA sévères plutôt que chez les porteurs de HLAB27 atteint ou non de SPA, VanDenLinden et Co. pensent que l'UAA est associée à la sévérité de la maladie plutôt qu'au statut HLAB27. Dans ce cas, la présence fécale de klebsiella viendrait corréler la présence d'Uveite. Dans une étude sur les Spondylarthritiques ayant développé une UAA diagnostiquée par un ophtalmologiste, klebsiella a été retrouvé chez 13 des 17 épisodes (76%) comparé au taux moyen de spondylarthritiques atteints d'UAA(30%)
de façon similaire, un taux élevé d'isolation a été trouvé par le groupe de Leeds, qui a rapporté que 8 des 9 patients atteints de SPA et D'UAA avaient des klebsiella dans leurs selles. Mais cette association n'a pas été retrouvée quand d'autres paramètres de maladies actives sont examinées.

trois autres groupes ont trouvé une association entre l'isolement de Klebsiella et des SPA en activité. Dans une étude englobant 17 patients, le groupe de Winnipeg a trouvé qu'il existait une association entre la présence au niveau fécal de Klebsiella et une élavation dans le sang de la CRP (C Reactive Protein), mais pas d'association avec l'élévation de la vitesse de sédimentation. A contrario, dans une étude regroupant 56 SPA, VanKregten & Co. on trouvé une association entre la présence fécale de klebsiella et une élévation de la vitesse de sédimentation, mais pas d'association avec les taux de CRP. Parce que les taux de la vitesse de sédimentation et de la CRP se suivent chez les spondylarthritiques, si le nombre de sujets examinés est suffisament large; celà suggère qu'un grand nombre de patients devraient être suivis durant les phases actives de la maladie.

Dans une étude englobant 43 personnes souffrant de SPA et de Syndrome de Reiter, il y a une association entre la présence de klebsiella fécale et la présence d'une maladie active.

Ces études sur les patients atteints de SPA en Europe et en Amérique du nord, incluant plusieurs centres de recherche, nous amène clairement à la suggestion, mais pas à la preuve irréfutable, que le germe klebsiella est d'une certaine façon impliqué dans les phases actives de la maladie. Néanmoins, la démonstration claire d'une réaction croisée entre les protéines de klebsiella et HLAB27, et la démonstration indépendante que le microbe klebsiella est retrouvé chez les spondylarthritiques dans les phases actives, et est en accord avec l'hypothèse du modèle de mimétisme moléculaire.le modèle du mimétisme moléculaire, toutefois, propose l'hypothèse  qu'il n'est suffisant d'avoir la présence de l'antigène de klebsiella, mais que la présence d'anticorps contre ces antigènes doit aussi être démontré parce que le procésus pathogénique inclus des anticorps produits en réaction croisé contre des antigènes associant des cellules immunocompétantes, ce qui conduit aux séquelles de maladies autoimmunes.

ETUDES SEROLOGIQUES

Il est connu depuis longtemps que les taux sanguins d'IgA sont élevés sans la SPA et que ceci est fréquemment associé à la phase inflammatoire de la maladie active. L'élévation des taux sériques d'IgA indique une stimulation antigénique au travers de la surface d'une muqueuse, et la plus large surface de muqueuse dans le corps est l'intestin. Les cellules immunitaires dans la muqueuse intestinale sont la principale source des IgA sériques, et ainsi, la présence de bactéries intestinales gram négatives pourrait être responsable de l'élévation des ces immunoglobulines.

La démonstration de la présence d'anticorps spécifiques de ces antigènes particuliers est crucial à toute théorie, en proposant de démontrer que l'antigène en question est la facteur déclenchant de la maladie. Ainsi, ce problème a été traité par notre groupe, en utilisant 6 méthodes différentes de mesure d'anticorps et dans chaque cas en utilisant différents controles microbiologiques. Toutes les études ont été effectuées dans des conditions codées, parce que la personne effectuant l'analyse n'a pas su la source des sérums, qu'il provienne d'une SPA ou d'autres patients, si les patients étaient en activité, ou si les sérums sont venus des sujets témoins. Les résultats de ces investigations, enjambant une période de 8 ans, donnent une réponse claire et sans équivoque: seul les anticorps dirigés vers klebsiella et vers aucune autre bactérie peuvent être démontrés dans la Spondylarthrite et des résultats semblables ont été rapportés récemment de Finlande.

BRIEVEMENT, VOICI LES RESULTATS DE NOS RECHERCHES

1. En 1983, dans une étude collective entre l'Hôpital Guy et l'Hôpital Middlesex, le titre moyen d'IgA antiklebsiella, mesuré par technique ELISA, s'est montré significativement élevé chez 43 patients avec SPA active comparé à 39 patients avec SPA non active, 57 controles sains, 13 patients avec un rhumatisme psoriasique, et 38 ayant une Polyarthrite Rhumatoïde. D'autres contrôles avec e. coli et Candida albicans n'ont pas montré d'élévation dans aucun des 5 groupes. Il est important de noter que dans cette étude, les taux moyens de CRP chez les porteurs de poly arthrite rhumatoïde etait 2 fois plus élevé que le taux retrouvé chez les patients atteints de SPA active,ce qui indique que l'élévation des anticorps antiklebsiella chez les patients porteurs de SPA n'est pas le résultat d'une quelconque inflammation non spécifique. En outre le peu d'élévation des anticorps anti E.coli s'oppose clairement à l'idée d'un passage d'antigènes bactériens au travers de la muqueuse intestinale.

2. En 1984, dans une seconde étude collective avec l'hôpital Guy, des anticorps spécifiques à klebsiella, Pseudomonas, salmonella & Yersinia ont été mesurés chez 12 patients atteints de SPA chez lesquels les taux d'IgA totaux étaient en excès de 4,6g/L, et comparé aux taux moyens de 81 témoins. Bien qu'il y ait beaucoup d'antigènes partagés entre ces bactéries gram négatives, seuls des anticorps dirigés contre Klebsiella ont été retrouvés, et pas contre les 3 autres microbes chez les patients atteints de SPA.

3. En 1985 des études d'absortion ont été effectuées avec Klebsiella Pneumoniae, proteus mirabilis & streptococcus pyogenes sur des sérums obtenus de 91 patients SPA et 20 témoins sains. chez 47 patients spondylarthritiques, chacun avec un taux d'IgA supérieur à 3g/L, il y avait une absorption accrue d'anticorps IgA anti-klebsiella, tandis que l'absorption par des proteus ou des streptococcus n'ont pas dépassé les seuils.

4. Dans une seconde étude effectuée en 1985, en utilisant l'agglutination bactérienne indirecte (Coombs), lélévation en taux moyen du titre des anticorps anti Klebsiella a été trouvé chez 24 patients atteins de SPA, tandis qu'une telle élévation n'a pas été retrouvée chez 28 patients qui avaient une SPA en rémission, 30 patients présentant une polyarthrite rhumatoïde, et 41 témoins sains. à contrario, en utilisant la même technique (agglutination bactérienne indirecte de Coombs) sur ces sérums, une élévation du titre des anticorps anti proteus mirabilis a été trouvé dans la Poly arthrite, mais pas dans les 3 autres groupes.
c'était la première fois que des anticorps anti proteus avaient été retrouvés élévés dans la PR. ces résultats seront confirmés par 2 autres groupes (Dublin, Newcastle).
Il est important de noter dans cette étude que chaque groupe de maladie se compote comme un contrôle de l'inflammation des autres groupes, et dans chaque groupe, un anticorps antibactérien spécifique a pu être retrouvé à des taux élevés. les patients SPA présentent des anticorps contre klebsiella P. mais pas contre Proteus mirabilis, les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentent des anticorps contre Proteus et pas contre klebsiella, tandis que  les patients avec une SPA inactive et les témoins sains n'avaient pas d'anticorps contre ces microbes.
Les études suivantes de notre groupe ont reproduit ces observations, et nous avons suggéré que la PR est une arthrite réactionnelle, comparativement à la SPA, mais liée à un autre germe, Proteus mirabilis, peut être logé dans l'appareil urinaire supérieur.

5. En 1986, en collaboration avec le groupe Toivanen de Finlande, l'absence d'anticorps anti-Yersinia chez les patients anglais ayant une SPA active est confirmée en utilisant leur technique d'immunoblotting. Des échantillons codés ont été envoyés de Londre, provenant de patients anglais avec SPA active, de patients anglais avec polyarthrite Rhumatoïde, des témoins anglais et 4 témoins finlandais ayant une arthrite réactionnelle à Yersinia. Des anticorps spécifiques à Yersinia ont été détectés seulement chez les patients finlandais présentant une arthrite réactionnelle à  Yersinia.

6. En 1987, en utilisant une technique de radiobinding (?) des anticorps IgA anti klebsiella ont été trouvés chez 8 patients SPA active et 15 SPA probablement actives, comparativement aux 20 témoins sains. Tandis qu'aucune élévation n'a été retrouvée pour les microbes Shigella.

7. En 1988, nous avons mesuré par immunoblotting les taux d'anticorps IgA antiklebsiella chez 29 SPA actives et 26 non actives et comparé aux taux trouvés chez 19 PR et 30 témoins sains. les plus haut taux d'anticorps antiklebsiella ont été démontrés chez les patients avec SPA active, des taux intermédiaires chez les patients SPA en rémission, tandis qu'aucun taux significatif n'a été retrouvé entre les PR et les témoins.

8. En 1989, des anticorps dirigés vers klebsiella & proteus ont été mesurés par immunofluorescence chez 33 patients avec SPA active, 102 patients avec la Polyarthrite rhumatoïde et 20 témoins. Encore une fois, des taux élevés d'anticorps anti klebsiella ont été retrouvés chez les patients avec une SPA active, mais pas dans les polyarthrites ou les témoins. Tandis que des taux élevés d'anticorps anti-Proteus ont été trouvés dans la polyarthrite Rhumatoïde, mais pas chez les patients SPA ou les témoins.
D'autres groupes ont aussi trouvé des taux élevés d'anticorps anti klebsiella chez les patients SPA. En 1988, Cooper & Co. ont rapporté des taux élévés d'anticorps anti klebsiella pas seulement dans les SPA actives , mais aussi dans les polyarthrites rhumatoïdes de patients souffrant aussi d'une maladie inflammatoire de l'intestin (inflammatory bowel disease),comparativement aux taux des témoins sains. celà va dans le sens d'une perméabilité intestinale, mais pas d'autres études complémentaires n'ont été réalisées.
D'autres études d'auters groupes sont indispensables pour résoudre le problème de la présence ou de l'absence d'anticorps spécifiques antibactériens dans les 2 pathologies suivantes: spondylarthtrite et polyarthrite.
Plus recemment, dans une étude étendu en Finlande, des anticorps dirigés contre Yersinia, Salmonella, campilobacter jejuni, borrelia burgdorferi, klebsiella pneumoniae, escherichia coli, protéus mirabilis & chlamidiae trachomatis ont été mesurés par technique ELISA dans le sérume de 99 patients SPA et 100 témoins. L'augmentation de la prévalence des anticorps IgA et IgG a été observé uniquement contre klebsiella, tandis que de légères élévations des anticorps IgA contre E.Coli ont été observées. Dans leurs discussion, les auteurs commentent: "nous avons pu observer que les anticorps de classe IgA dirigés contre E.Coli sont parfois légèrement élevés dans la SPA, cela pourrrait être expliqué par une réaction croisée d'antigènes avec klebsiella"
La présence Spécifique d'anticorps anti-klebsiella a été démontré par différentes techniques et dans différents centres de recherche, celà suggère qu'aucun modèle pathogénique de la SPA ne puisse être considéré sans prendre en compte ce phénomène sérologique autement reproductible.

LE CONCEPT DE L'ARTHRITE REACTIVE A KLEBSIELLA ET LE TEST DE LA THEORIE

tous les cliniciens conviennent qu'il est difficile de diagnostiquer tôt les maladies, et celà s'applique particulièrement bien à la SPA qui a pour caractéristique de n'être diagnostiqué qu'après plusieurs années, voir des décénies.Une fois les déformations apparues, les traitements seront paliatifs ou au moins essayeront de stopper l'inflammation quotidienne. Mais les déformations graves (colonne en bambou..) seront irréversibles; toutefois, s'il on pouvait identifier précocement la SPA ou la pré-SPA, avant d'en arriver aux stades où les critères de Rome ou de New-York sont satisfaits, des traitements adaptés pourraient stopper ou même prévenir les séquelles sévères de la SPA.

La somme de ces nombreuses preuves présentées dans cet article, incluant des études immunogénétiques, microbiologiques et sérologiques, où chaque groupe de chercheur à travaillé de façon indépendante des autres avec des résultats validés par plusieurs centre, amène à la conclusion suivante:
(1)le Klebsiella réagit de façon croisée avec le gène HLAB27
(2)on peut isoler des germes de Klebsiella chez les patients atteints de SPA
(3)les anticorps anti-klebsiella peuvent être identifiés dans le sang des patients atteints de SPA.

A la lumière de ces observations empiriques, qui plaide pour le modèle du mimétisme moléculaire,une hypothèse ou théorie peut être avancée:
la spondylarthrite est une arthrite réactionnelle faisant suite à une infection à Klebsiella dans l'intestin. Bien que les données présentées précédemment sont solidaires avec cette théorie, elles ne prouvent pas que "la bactérie Klebsiella provoque la Spondylarthrite". Une façon indépendante de valider cette théorie serait de stoppper le processus de la maladie ou d'arrêter la maladie dans ces premières phases. Ainsi la conséquence logique de la théorie selon laquelle la SPA est provoquée par le Klebsiella serait que l'élimination de la cause devrait amené un arrêt ou une prévention de la maladie. Par conséquent, les interventions thérapeutiques ayant pour but l'éradication de la bactérie Klebsiella et la réduction des anticorps anti-Klebsiella devraient amené une réduction de l'inflammation et un arrêt de la progression de la maladie.
Ainsi ces interventions thérapeutiques sont un test pour cette théorie et doivent être rapportées dans des études prospectives. Si la SPA est le résultat d'épisodes répétés "d'arthrites réactionnelles à Klebsiella", alors traiter ces patients, avant qu'ils ne développent les stigmates de la SPA devraient stopper ou prévenir le développement de la maladie.

Si l'on défini "l'arthrite réactive à Klebsiella" de la même façon que "l'arthrite réactionnelle à Yersinia", comme une entité de l'arthrite chez les porteurs de HLAB27, avec desphases réactives aigues, des taux élevés d'anticorps anti-Klebsiella. Alors des paramètres "objectifs" quantifiables en laboratoire, associé à des critères cliniques, peuvent être utilisés pour suivre la réponse de la maladie au traitement proposé.
la Salazopyrine (sulfasalazine) est connu pour être un traitement efficace de la SPA, il a aussi des propriétés antibiotiques contre le Klebsiella. Des études préliminaires en finlande indiquent que les taux d'anticorps anti-klebsiella chutent durant un traitement à la Salazopyrine.

D'autres méthodes sont possibles pour diminuer  la présence de Klebsiella, comme diminuant la quantité d'amidon dans l'alimentation, qui est connu pour être un substrat à la prolifération des bactéries Klebsiella. Celà pourrait expliquer pourquoi on isole plus souvent des klebsiellas chez les hommes sains. Si la disponibilité de ce substrat pour la croissance bactérienne pouvait expliquer la prévalence de la SPA chez le sexe masculin, il faudrait des études complémentaires pour valider cette hypothèse.
Toutefois, si l'élimination des bactéries Klebsiella ou la diminution des anticorps anti-Klebsiella ne provoque pas l'arrêt de la progression clinique de la maladie, celà serait un élément contradictoire qui viendrait infirmer la théorie selon laquelle la SPA est provoquée par le Klebsiella.

les résultats de ces études thérapeutiques sont attendues avec impatience, pas seulement comme un test critique de la théorie, mais aussi parce qu'elle apportera  une nouvelle approche thérapeutique.


conclusion

1- des preuves provenant de plusieurs laboratoires indiquent qu'il existe un mimétisme moléculaire netre le gène HLAB27 et un certain nombre de bactéries gram-négatives, et plus spécialement Klebsiella Pneumoniae
2-un nombre élévé de cas d'isolation de germes fécaux klebsiella ont été rapportés dans plusieurs centres de recherche, aussi bien en europe qu'en amérique de nord.
3-des anticorps dirigés vers Klebsiella mais pas vers d'autres bactéries ont été retrouvées dans le sang des patients souffrant de SPA, en Angleterre et en Finlande, en utilisant plusieurs techniques différentes
4-La présence ensemble de microbe présentant des antigènes capable de réactions croisées avec HLAB27 et d'anticorps contre ce germe suggère fortement que la sPA soit une maladie auto-immune, provoquée par une infection, similaire à la situation de la fièvre rhumatismale.
5- des essais thérapeutiques incluant l'usage des antibiotiques et d'autres moyens pour éliminer le germe Klebsiella devraient être mises en place dans le but commun de valider cette théorie et de déterminer si une telle approche est bénéfique aux patients atteint de spondylarthrite.

REMERCIEMENT

l'auteur remercie avec toute sa gratitude le soutien et la confiance que lui a apporté l'hôpital du Middlesex et la société d'arthrite et du rhumatisme (Arthritis & Rheumatism Council)